[핵심기본간호술] 활력징후 측정 vital sign

 

활력징후측정 vital sign

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vital sign(v/s): TPR & BP
체온 temperature, 맥박 puls, 호흡 respiration, 혈압 blood pressure

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실기항목	활력징후 측정
수행 난이도	하
성취목표	■ 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명할 수 있다. ■ 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 측정할 수 있다. ■ 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 측정결과를 정확하게 기록할 수 있다.
관련 선행지식	■ 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위 ■ 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인
필요장비 및 물품	■ 초침이 있는 시계 ■ 전자 체온계/고막 체온계(1회용 탐침 덮개) ■ 아네로이드 혈압계 ■ 청진기 ■ 소독솜 ■ 손소독제, 간호기록지, 쟁반(tray)
수행시간	10분

 

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활력징후 측정 : 액와 체온, 맥박과 호흡, 혈압

 

​1. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

​2. 필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다(청진기, 체온계, 혈압계)

​3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

간호사 : 안녕하세요~ 담당간호사 김간호입니다.

​4. 손소독제로 손위생을 실시한다.

​5. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.

간호사 : 성함이 어떻게 되시나요?

대상자 : OOO이요.

간호사 : 아, 네 OOO님 맞으세요? 팔찌 등록번호 확인하겠습니다.

​6. 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.

간호사 : 오늘 OOO님 검사 예정으로 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하도록 하겠습니다. 지금 시간 괜찮으신가요?

대상자 : 네, 괜찮습니다.

​7. 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.

간호사 : 체온은 액와에서 측정하도록 하겠습니다.

간호사 : OOO님, 체온계가 빠지지 않도록 반대편 어깨를 잡아주십시오.

​8. 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜박이지 않거나 "삐~" 소리 등 해당 전자 체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.

​9. 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다.

​10. 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다.

[처음 입원 시] 1분간 맥박수를 확인한다.

[입원 중] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다.

간호사 : 맥박은 손목에서 측정하도록 하겠습니다.

11. 맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다.

[처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다.

[입원 중] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.

12. 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.

​13. 측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다.

​14. 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.

​15. 팔오금 상완동맥 2~3cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.

16. 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다.

※참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 먼저 시행한다.

① 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다.

② 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지 하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다.

③ 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

④ 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.

​17. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160~200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다.

※ 처음(initial) 측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.

​18. 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

​19. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

​20. 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.

21. 대상자의 환의를 정리한다.

​22. 측정한 혈압을 메모한다.

​23. 청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.

​24. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

​25. 간호기록에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

 

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활력징후 측정 : 고막체온

 

​1. 필요한 물품을 준비하고 작동여부를 확인한다.

​2. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

​3. 손소독제로 손위생을 실시한다.

​4. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.

​5. 대상자에게 체온을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.

6. 용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다.

​7. 대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴를(성인의 귓바퀴는 후상방으로, 소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.

​8. 탐침 덮개를 제거 한 후 체온을 메모한다.

​9. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

​10. 간호기록지에 체온을 기록한다.

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출처 : 2017.2 간호교육인증평가 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜 제 4.1판